“Жизнь это радуга, в которой есть черный”

Евгений Евтушенко

Часть 1: Общая теория

1. Теоретическая рамка

У травмы, потери и горя общий знаменатель – страдание. Жизнь даже самых удачливых людей включает в себя переживание страдания. Оно ограничивает наши ожидания будущего или болезненно уничтожает их. Страдание ограничивает нашу способность активно действовать, а в экстремальных ситуациях оно доминирует настолько, что затопляет и лишает душевной жизни. Мы можем рассматривать страдание как другой полюс удовольствия.

Страдание это переживание, причиной которого может стать любое состояние, подвергающее нервную систему человека изнурительной нагрузке, окрашивающее все происходящее в мрачные тона. Как и с любым другим эмоциональным событием, со страданием мы можем отдавать себе отчет в его переживании, а можем и не осознавать этого. Если оно осознаваемо, то переживается как боль или грусть. Когда оно не осознается, то проявляется физическим напряжением и/или усталостью. При травме и переживании потери, даже в случае, если мы отдаем себе отчет, что страдаем от экстраординарного жизненного события, мы не всегда осознаем эхо этого события в нашем теле, потребность ассимилировать этот опыт, а также то, что эта ситуация, как волна, захватывает всех и все вокруг нас.

Люди часто говорят о страдании (не только из какого-либо травматического переживания, но и при переживании горя) так, как если бы этот процесс в большей степени затрагивал одного индивида, как если бы каждый из нас был одиноким островом, омываемым волнами злоключений – без всякой связи с кем-либо еще или с другими обстоятельствами нашей жизни. Хотя утрата имеет глубоко личное значение (смысл), мы должны помнить, что человек – не изолированное существо, и что “ни у одного животного нет ни одной функции, которую можно было бы удовлетворить без окружения или другого объекта” (Perls, Hefferline and Goodman, 1951,p. 228). Это касается также мыслей и чувств. Далее, наши отношения с окружающей средой как индивидов являются не только физическими отношениями, но и социальными.

Строго говоря, страдание не принадлежит ни индивиду, ни среде (Perls, Hefferline and Goodman, 1951; Spagnuolo Lobb, 2001a, 2003b, 2005a), но относится к обоим областям. Это страдание на контактной границе, страдание отношений.

Часть 2. Дифференциальные нюансы (внешняя диагностика)

2.1. Общие элементы

Одним из элементов является удивление. Если вас внезапно уволили, если изнасиловали подругу, близкий родственник умирает или нам поставили диагноз “рак”, — страдание усиливается переживанием удивления, соединенного с болью. Внезапная боль – более острая по сравнению с болью ожидаемой. С угасанием потрясения страдание также теряет свою жестокость.

Страдание усиливается сменой привычек. Когда мы расстаемся с партнером, часть нашего страдания – по потере всех общих, “наших”, ритуалов: дорогих нам ритмов, сообразно которым мы сохраняли хорошее в нашей памяти. Сила привычки обнаруживает ограниченность здравого смысла: мы хотим сохранить тот же стиль жизни, но это не в наших силах. Привычка навязывет себя, как деспот. Мы не всегда можем освободиться от нее путем рациональных размышлений или усилием воли. Важно создание условий, поддерживающих изменения привычек. Этот переход часто очень болезненный.

Третий фактор – страх самого страдания.Страх перед горем, которое больше нас, страх перед жалостью к самим себе – из-за субьективно ощущаемой несправедливости по отношению к нам. “Часть души, кричащая: “За что это мне?”, — самый глубокий ее слой, остающийся неизменным, совершенно невинным, с самого раннего детства”,- пишет Симона Вейль (1952, p.161). Как если бы страдания или, в целом, проблемы не были частью жизни. Страдание неизбежно.

Пусть многие события и вещи в жизни не зависят от нас, все равно остается что-то, на что мы можем влиять. И это что-то – способ, каким мы реагируем на то, что происходит с нами. Как сказал Эпиктет: “Не желай, чтобы все происходило так, как ты хочешь, но желай, чтобы у тебя были силы справиться со всем, что бы ни произошло”.

2.2. Операциональные определения

Ниже будут рассмотрены три пути, которыми страдание проявляет себя в жизни: травма, потеря и горе. Попытка дать более четкие характеристики этим переживаниям может прояснить нюансы каждого из них.

2.2.1. Травма

“Психологическая травма” – термин, обычно употребляемый не только для характеристики событий, серьезно угрожающих привычному образу жизни или даже самой жизни человека. В это понятие включены также последствия таких событий для эмоциональной жизни человека, для его образа мышления.

Психиатрия определяет травму как прямое или косвенное столкновение человека с реальной или потенциальной угрозой для жизни или физической целостности, которое актуализирует интенсивные переживания страха, беспомощности или полной потери контроля над происходящим и ужаса (ПТСР в DSM-V).

2.2.2. Утрата

Первое определение слова “утрата” в словаре Meriam Webster — “потеря”. Далее оно поясняется через эвфемизмы смерти, включая такие, как: “кончина”, “распад”, “уход”, “конец”, “отъезд”, “тяжелая утрата”. Термин “утрата” семантически также связан с понятиями “ухудшение”, “износ”, “нарушение”, “ущерб”, “вред”, “дискредитировать”, “убыток”, “стоимость”, “компенсация за ущерб”.

Таким образом, хотя “утрата” не всегда означает смерть как таковую, мы будем рассматривать горе, его вннутреннюю организацию и значение через рамку гештальт- подхода, то есть исключительно как тяжелую утрату в связи с чьей-либо смертью. Оставляя термин “утрата” для других травматических ситуаций. При этом любое упоминание горя и поддержки процесса горевания можно распространить и на другие виды травматических переживаний.

2.2.3. Горе

Горе это состояние и процесс, который ведет за собой утрата значимого объекта. Эта утрата – навсегда. И хотя некоторые авторы полагают, что переживание горя не должно быть обязательно связано с чьей-либо смертью (например, переживание горя вследствие расставания с кем-либо), это переживание в целом ассоциируется со смертью. Все-таки, известие о терминальной стадии заболевания погружает в переживание горя.

Горевание – нормальная, естественная адаптивная реакция человека на утрату любимого или на приближение собственной смерти. Важно подчеркнуть, что горевание – не болезнь, хотя и является одним из самых стрессовых жизненных событий, с которым все мы рано или поздно столкнемся.

2.2.3.1. Характеристика процесса переживания горя

Горе – уникальное переживание индивида, оно не следует по некой общей для всех тропе методических рекомендаций. Оно динамично, и способы его переживания меняются от человека к человеку, а также в зависимости от семейных, культуральных и социальных способов горевания. Горюя, человек может утрачивать социальные контакты и другие ресурсы, связанные с традициями (семью, религию, соседей, друзей и т.п.). Горе ассоциировано с риском развития депрессии, который увеличен в 4 раза в течение первого года после утраты. Первый год горевания также характеризуется повышенным риском развития тревожных расстройств и панических атак. На фоне вышеописанного повышается риск злоупотребеления алкоголем и медикаментами. В итоге, повышается риск смерти от кардиологических заболеваний и риск суицида.

2.2.3.2. Нозологический диагноз

Prigerson, Vanderwerker и Maciejewski (2007) предложили различать естественно текущее горевание и горевание осложненное (“расстройство осложненного горевания” в DSM-V; “расстройство приспособительных реакций” в МКБ-10). Ниже перечислены диагностические критерии осложненного горя.

Критерий А. Удлиненная реакция на событие: горевание длится по крайней мере 14 месяцев (дата в 12 месяцев не берется в расчет, т.к. возможны интенсивные переживания как “синдром годовщины”).

Критерий B. Симптомы и признаки

Наличие в течение прошедшего месяца 3 любых из нижеперечисленных 7 симптомов такой интенсивности, что нарушают ежедневные дела, являются значимым для диагностики:

1. Непроизвольные воспоминания или вторгающиеся фантазии, связанные с утраченными отношениями.
2. Навязчивые, захватывающие однообразные переживания или приступы острой эмоциональной боли и других тяжелых аффектов, связанные с утраченными отношениями.
3. Мучительно сильная острая тоска или желание, чтобы умерший оказался рядом живым. Признаки избегающего поведения и неудачи в попытках адаптироваться.
4. Чувство одиночества, отделенности от окружающих, внутренней пустоты.
5. Чрезмерное избегание людей, мест, видов деятельности, которые напоминают человеку об умершем.
6. Необычно сильные нарушения сна.
7. Недостаток интереса к работе, заботе об окружающих, социальной жизни или отдыху.

Критерий С. Данные симптомы сохраняются по меньшей мере 6 месяцев.

Критерий D. Вышеперечисленные симптомы образуют клинически выраженное страдание или наносят существенный вред социальной, профессиональной жизни или иной значимой активности субъекта (например, способности нести ответственность или выполнять домашние дела).

2.2.3.3.Хронология горевания

Особенности горевания зависят от характерологических особенностей горюющего: его или ее персональной ситуации и прошлого, от того, кем являлся ему(ей) умерший,от причины и обстоятельств смерти, от социальной сети (друзья, члены семьи) переживающего утрату, от религиозных и социальных традиций общества, в котором он(она) живет.
Чтобы лучше понять, что происходит во внутреннем мире горюющего человека, можем условно разделить процесс переживания утраты на следующие стадии:

Начальное горе (“пред-горевание”). Период, характеризуемый начальным шоком от диагноза и отрицанием приближающейся смерти, длящимся более-менее до конца жизни. Близких родственников охватывает тревога и страх вместе с необходимостью заботиться о болеющем родственнике. Этот период – время внутренней подготовки себя к предстоящей утрате, он глубоко западает в память горюющего.

Острое горе (смерть и несколько дней после смерти). Это очень острый и интенсивный период, переживаемый психикой как катастрофа, характеризуется переживанием эмоционального ступора, психического паралича, оглушенностью и неверием в реальность происходящего. Это ситуация истиной деперсонализации.

Раннее горе. Период, начинающийся около первых дней после смерти и длящийся примерно до трех месяцев после, — время отрицания утраты, бессознательного поиска умершего, вспышек ярости и интенсивных волн боли, глубокого страдания. Горюющий пока не осознает реальность случившейся смерти.

Промежуточное горе. Период от трех месяцев до несольких лет после утраты – половина пути между ранним и поздним горем. “Защита” первых дней после утраты в виде отрицания смерти уже не действует, но нет еще того облегчения, которое приходит по прошествии времени. Это время эмоциональных штормов и противоречивых переживаний, внутреннего поиска, чувства вины и самокритичности, когда приступы интенсивной боли накатывают волнами. Возвращаясь в этот период к повседневной жизни, человек значительно продвинулся в осознавании реальности случившейся утраты: переживание горя захватывает циклическими периодами в течение первого года (годовщины, праздники,выходные и т..п), что связано с потерей тех ролей, которые играл умерший(ая) – хозяина/хозяйки дома, доверенного, друга и др.

Это также время уединения, одиночества и изоляции, навязчивых мыслей. Для кого-то это может быть первым опытом жизни в одиночку, и горюющий может столкнуться с отсутствием не только близкого физического контакта, но даже с эмоциональным голодом.

Это время для обнаружения нужды в изменении старых, отживших свое поведенческих стереотипов, которые теперь не имеют цели (например, привычек, поддерживавших прошлый социальный статус). В этом периоде боль переживается от той решительности, с которой во имя продолжения жизни приходится отрекаться от надежды вернуть ушедшего возлюбленного. Со временем, периоды “нормальности” случаюся чаще и длятся дольше. В определенной степени возобновляется социальная жизнь, и переживающий утрату участвует в ней с возрастающим удовлетворением – уже не испытывая за это чувства вины. Воспоминания меньше ранят, и человек принимает жизнь снова. Некоторые авторы в качестве такого рубежа в выздоровлении обозначают период через 6 месяцев после утраты. Однако этот период может длиться от года до 4 лет.

Позднее горе. После прошествия времени от года до четырех лет после утраты горюющий человек способен выстроить новый жизненный стиль, коренящийся в таких мысленных, чувственных и поведенческих паттернах, которые приносят такое же удовольствие, какое он мог ощущать до потери. Несмотря на это, чувство одиночества, например, сохраняется, хотя и не такой силы, теперь уже не выбивающее из повседневной жизни. Человек начинает думать и о будущем, не только о прошлом.

Скрытое (латентное) горе (с течением времени). Однако, ничто теперь не осталось неизменным. Время от времени, человек под влиянием сиюминутных стимулов, напоминающих об утрате, может скрыто переживать страдание, которое, однако, мягче и не такое болезненное, каким оно было раньше. Это является нормой.

В настоящее время есть несколько классификаций стадий горевания. Например, Кюблер-Росс (1969), Eissler (1955), Saunders (1967), Kavanaugh (1974), Horowitz et all. (1997). Ни одна из них не содержит Истину. Мы должны применять их с аккуратностью и гибкостью, которых требуют наши конкретные случаи. Мы должны помнить, что работаем с человеческими созданиями, а не с синдромами.
А также нам стоит помнить, что, согласно теории гештальт-терапии,

“всякая функция человеческого организма – это социокультурное, животное и физическое взаимодействие в поле организм/среда”

(Perls, Hefferline and Goodman, p. 229)

и смерть любимого – нарушение баланса в саморегулирующемся поле организм/среда. И процесс горевания – процесс восстановления этого баланса.

Часть 2. Перспективы гештальт-терапии

“Одиночество более выносимо, когда человек может кому-то о нем рассказать”

Г.A. Беккер

3. Литература в рамках гештальт-подхода

В базовой для гештальт-терапевтов книге “Гештальт-терапия: возбуждение и рост человеческой личности” (1951) Перлз, Хефферлин и Гудман несколько раз делают короткие ссылки на горе. Однако, в целом, гештальтистская литература по данной теме довольно бедна. Часто горе лишь упоминается как переживаемое или как частный опыт. На данный момент (2000) существует следующая литература по гореванию в рамках гештальт-подхода (не переведенная, к сожалению, на русский).

Две книги: “The Courage to Grieve” Tatelbaum (1980) и “About Mourning: Support and Guidance for the Bereaved” Weizman and Kamn (1985).
Шесть работ: “Grief in Gestalt Therapy” Anne Clark (1982), “Dying: Towards a more Human Death” Corbeil (1983), “Living with Dying” — автобиографическая заметка Ken Evans (2000), “A Meeting with Life through Life’s Death: A Gestalt Approach of Working Throug Grief” греческого гештальт-терапевта Katia Hatzilakou (2002).

4. Внутренняя структура феномена травмы, утраты и горя

а. Если рассмотреть множество возможностей на контактной границе как вариации взаимодействия, то травма, утрата и горе займут четвертую позицию в ряду, упомянутом в базовой для гештальтистов книге “Гештальт-терапия: Возбуждение и рост человеческой личности” (Perls, Hefferlin and Goodman, 1951). Ситуация фрустрации,

“ситуация голода, ситуация болезни: если граница становится невыносимо напряженной под давлением
проприоцептивных потребностей, которые окружающая среда не может удовлетворить — тогда появляется
тревога, дающая начало остальному страданию… “

(p. 261)/

В этих случаях, когда фрустрация чрезмерна, временные функции вступают в здоровое взаимодействие с целью остановить опасность и защитить чувствительную границу. Могут наблюдаться два типа реакций: субнормальные и гипернормальные.

Субнормальные реакции включают в себя панические атаки, шок, психическое онемение, обмороки, амнезию или отмену. Все эти реакции путем десензитизации или паралича двигательных функций защищают контактную границу до тех пор, пока опасность не минует. Гипернормальные реакции – инструменты, с помощью которых психика смягчает напряжение через истощение энерегии на котактной границе, что выражается в ажитации, галлюцинациях и сновидениях наяву, навязчивых тягостных мыслях, неусидчивости.

В каждом из этих двух типов реакций разворачивается новая функция психики: истощить энергию, которая не может достичь баланса. Функциональный смысл этого не в том, чтобы достичь высшей степени осознанности и умеренности в процессе решения проблемы, цель – в отсрочке ради отдыха, в отводе энергии, потому как иначе проблема не может быть решена.

б. Страдание первоначально является сигналом, призывом обратить внимание на происходящую в данный момент ситуацию, которую мы не можем ассимилировать. Естественной и спонтанной нашей реакцией на нее было бы — уйти. Но когда это невозможно в силу травматического опыта или при переживании утраты любимого человека, мы переживаем длящееся во времени страдание – и благодаря этому обращаем внимание на актуальную для нас в этот момент проблему.

Есть печальный конфликт между интеллектуальным принятием факта, с одной стороны, и воспоминаниями и желаниями, с другой. Иногда это может разрушать нас, часто мы неизбежно вовлечены в страдание: мы воскрешаем в памяти прошлое, наше настоящее видится нам бесполезным; мы и помыслить не можем, что сделать, чтобы выбраться из боли, будущее разбито вдребезги. Мы продолжаем переживать горе, смятение, ярость и тоску по прошлому, поскольку многому предстоит быть разрушенным и уничтоженным, а многому другому – интегрированным. В этот период очень трудно сосредоточиться на чем-то или выполнять повседневные дела.

С.S. Lewis (1961) трогательно описал эту ситуацию, коснувшуюся его через смерть супруги: “Страдание, порождаемое травмой или горем, охватывает всю личность целиком. Оно искажает обычное функционирование селф”.

в. Если, как я описала это выше, смерть любимого человека есть нарушение механизма саморегуляции в поле организм-среда, то терапия будет заключаться в возвращении баланса механизму саморегуляции в этом поле. Что основывается на сеттинге, сессия за сессией.
Принимая как должное то, что страдание индивида “замораживает” селф и делает негибким процесс формирования фигуры-фона, мы ожидаем, что клиент покажет то же самое и в терапевтических отношениях, создавая почву для роста и со-творения (вместе с терапевтом) общей контактной границы, полной сложностей и страдания.

Как мы знаем, само по себе страдание создается двумя “сторонами” контактной границы. Селф не функционирует в полной мере.
Ид-функция селф искажена фрустрацией на контактной границе, что создает основу для суб- и гипернормальных реакций организма. Восприятие времени также измененено.
Эго-функция селф не способна делать соответствующие выборы и отвержения. Функция персонелити становится набором из устаревших сведений и понятий индивида о себе, которые требуют обновления через процесс горевания в ходе психотерапии.

5. Потеря структуры времени

Бенджамин Франклин сказал, что время – это ткань жизни. Для личности горюющего различия между временем субъективным (внутренним) и временем внешним особенно заметны. Секундная стрелка знает только настоящее. Однако, человеческое ощущение времени – высокоорганизованная деятельность сознания, в которой задействованы почти все зоны мозга – не так стабильна: телесные ощущения и зрительные впечатления, память и способность планировать, эмоции и когнитивная сфера, – все они глубоко и сложно взаимодействуют.

Для большинства людей время течет к какому-то месту по направлению от них. В воображении легко рисуется линия, берущая начало в настоящем, сплетенная с прошлым, уходящая в сотворение будущих возможностей, поскольку

“настоящее это переживание конкретного, которое индивид раскладывает на веер имеющих личностный смысл возможностей, а затем трансформирует эти возможности в новое и единое конкретное ”

(Perls, Hefferline and Goodman, 1951,p.306)

После травмы или в процессе переживания горя структура времени разрушается. Время само по себе как будто замирает и замораживается в вечном настоящем, в котором, однако, отсутствует “веер личностно значимых возможностей” и присутствует тщетная попытка (потребность) в востановлении утраченного прошлого. Следующий шаг, будущий, исчез.

Мы можем представить себе время как кресло-качалку в постоянном движении. При переживании горя кресло перестает качаться вперед. Оно остановилось, замерев в центральной точке, сохраняя единственную возможность качнуться назад – что порождает головокружение и, одновременно, облегчение. Это переживается так, как если бы сильный импульс движения назад вытолкнул кресло-качалку из черного, вечного момента настоящего — снова в будущее, но с легким дуновением знакомого аромата прошлого окружения.

6. Поддержка работы горя в психотерапии

Как мы видели, травма, утрата или горе создают ситуацию экстремальной фрустрации, порождая субнормальные и гипернормальные реакции. Способности горюющей личности творчески приспосабливаться к окружающей среде нарушены, что ведет к глубокому страданию. В то же самое время, привычное окружение пусто, темно, не вызывает интереса. Этот процесс нарушает, в первую очередь, восприятие и ощущение времени. Соответственно, нашей первой терапевтической задачей является работа с линией времени.

6.1. Когда время останавливается

Если понимать жизнь как процесс обращения времени в опыт (этот процесс соотнесения с нашим оружением и есть то, что питает наше ощущение себя живыми), то терапевтической целью на первые несколько сессий будет предложение клиенту опорной точки для синхронизации субъективного времени и времени объективного, социального. Наши клиенты явно хотят рассказать нам свои истории, поведать о своем страдании, о событиях, приведших к несчастью. Мы, являясь соучастниками этих нарративов (а не просто слушателями), предлагаем нашим клиентам “другого” для вплетания отрезанных от континуума жизни историй в рамки объективного, “социального” времени сеттинга, в момент “здесь – и – сейчас”. Терапевт является другим человеческим существом, дающим ощущение сопряженности существования и страдания. Недавнее прошлое и настоящее переплетаются в моменте со-творения каждой сессии клиентом и терапевтом. Содержанием будет ее/его рассказ, контейнером – наша поддержка, надежда и вера в жизнь.

Базовая терапевтическая задача – поддержка.

6.2. От поддержки к контакту

Сессия за сессией, постепенно, рассказ клиента перемежается моментами ощущений и чувств, относящихся к моменту “здесь – и – сейчас”, что возвращает и дает реальность настоящему времени и отношениям.

Основная работа, совершаяемая терапевтическими отношениями – осознавание нашими клиентами важности настоящего момента не только в рамках сессии, но и в их повседневной жизни. Мы можем сказать, что это осознавание функции ид.

6.3. Интенсивность встреч

По мере того, как терапевтические встречи продолжаются, и процесс работы горя развивается, мы будем наблюдать то, что можно назвать “разрушением и аннигиляцией”: на первый план выходят вина, ярость, беспокойство.

Можно сказать, что потеря была преобразована организмом и, как если бы утрата была “чужеродным объектом”, организм пытается изгнать ее через спазматические реакции, сравнимые с рвотой. Нам, терапевтам, стоит быть особенно внимательными к такого рода реакциям. Эго-функция горюющего еще недостаточно натренирована в совершении выбора, и лучшим способом удержаться от лежащих на поверхности решений является работа с конкретным содержанием, контекстом. Есть много всего, что нам предстоит проработать с функцией персонелити, особенно это касается упомянутых ранее “моральных оценок, суждений о надлежащем поведении” (Perls, Hefferline and Goodman, 1951, 2002,p.424)

6.4. Когда печаль светлеет

На определенном этапе работы горя моменты спокойной рефлексии начинают сменять моменты эмоциональных взрывов. Можно назвать их моментами интеграции. Кое-какие стороны повседневной жизни снова кажутся интересными, уже не бесцветными. И внутренние порывы терзают не так сильно, как раньше. Клиент начинает вплетать воспоминания и рутинные дела в свою повседневность. Терапевтический процесс главным образом концентрируется на функции персонелити, особенно фокусируясь на верности, преданности (loyalty). Функция эго вновь обретает способность к действию.

6.5. Жизнь без тебя

В завершающей стадии работы горя ясно присутствует баланс между субъективным временем и хроносом. Субъективное и объективное время снова становятся стабильны, появляется намек на существование некоего “потом”. Проблеск ближайшего будущего. Что делает этот период завершающим? Не внешнее время терапевтического процесса, но сами терапевтические отношения начинают сигнализировать о начале завершения работы горя. Клиент готов (у него есть энергия и надежда) продолжить жизнь без “внешнего присутствия любимого(ой)”. Памятование стало частью повседневной жизни и новых начинаний, есть новые попытки смотреть в будущее. Прежде чем попрощаться с клиентом, важно обнаружить/придать смысл проделанной психологической работе, сделать ее осознанной. Наша рабта по завершению терапевтических отношений лежит в плоскости поддержки клиента по поиску ответов на три вопроса:

И, в завершение, поблагодарить его(ее) за то, что делил(а) время своей жизни со мной, чтобы “отпустить”, сохраняя ушедшего в своем сердце.

Дэйв Манн
сокращенный перевод статьи

В сравнении с тем, как часто в клинической практике мы сталкиваемся с необходимостью оценки риска самоповреждений /самоубийства, статьи, рассматривающие эту тему в свете теории гештальт-терапии, появляются достаточно редко. Методология оценки риска затруднена множеством ко-факторов, действующих в конкретной ситуации клиента. Ниже я представлю свои далеко не исчерпывающие мысли на тему попыток предотвращения вероятного в будущем “рискованного поведения” клиента.

1. Феноменологическая оценка риска

[…]

Поиск описаний не то же самое, что поиск фактов. Мы оцениваем то, как протекает интерсубъективный процесс, и естественно, наше восприятие окрашивается нашей историей также, как и историей клиента. Если мы практикуем феноменологический взгляд, нам нужно развивать осознавание нашего проактивного материала [ценностей, целей и свободы воли] в отношении любых своих фантазий/воспоминаний о суицидальном или самоповреждающем поведении во всех их формах. Как и большинство гештальт-терапевтов, я полагаю, что гуссерлианский принцип «вынесения за скобки» и принцип трансцендетной субъективности в чистом виде не применим в нашей терапевтической работе. Однако, если мы позволим себе немного поразмышлять в этом направлении, вероятно, мы сможем отодвинуть часть наших установок и представлений за скобки настолько, чтобы приблизиться к так называемому «чистому опыту» (Гуссерль, 1931). И, таким образом, приблизиться к видению мира из перспективы взгляда конкретного клиента. Для такого действия нужно больше, чем умение выносить за скобки. Сложный процесс понимания-и-принятия во внимание иной перспективы восприятия мира и, следовательно, — как бы «заодно» — делания Другого присутствующим (Friedman, 1990), требует от нас готовности находиться определенное время в слиянии со страданием клиента, а также способности выходить из этих моментов слияния: умения шагнуть на его сторону, оставаясь при этом другой ногой на своей стороне. Если мы не в состоянии осуществить такого рода инклюзию даже после получения поддержки в супервизии и личной терапии, тогда нам стоит перенаправить этого клиента коллеге. Неспособность принимать во внимание свои ограничения и уязвимость как терапевтов увеличивает риск суицида.

[…]

Постараемся не терять из вида очевидное, проводя оценку риска. Перед нами сидит человек, собрат, который претерпевает страдания от того, как он соприкасается с миром и того, как мир встречает его активность. Он страдает, и его мир страдает тоже. Слишком часто наша культуральная склонность к индивидуализму принуждает нас рассматривать только один полюс в этой условной паре.

Однако, если мы не можем ощутить особенности того, как взаимодействует среда с клиентом, тогда мы можем оценить только часть функционирования. Природа страдания клиента может быть понята нами как исключительно его внутренняя реальность, в то время как она относится к пространству между ним и миром. Любое феноменологическое исследование должно высвечивать относительность природы существования через изучение связности/разорванности связи клиента и его мира.

В сущности, мы должны научиться читать то, что появляется в контрпереносе к сидящему напротив нас человеку и использовать наши реакции как основу для исследования, оставаясь чувствительными к тем условиям среды, которые оказывают давление на нашего клиента и его/ее ситуацию. Вся важная для нас информация лежит в пространстве между клиентом, терапевтом и ситуацией, нам нужно только знать, как смотреть. По моему опыту, самое главное в противостоянии суицидальности — углубление осознавания связей клиента с его ситуацией. Часто суицидальные мысли, идеи и действия характеризуются разрывом связей с поддерживающими возможностями, которые существуют в жизненном поле человека. В конце концов, самоубийство является неизменяемым решением для преходящих проблем.

2. Процесс конфигурации поля versus поддержание безопасности

Обычно, работая с суицидальными клиентами, я настаиваю на заключении антисуицидального контракта на весь курс нашей совместной работы. Мой вариант – устное соглашение клиента, что он/она не будет совершать попытки убить себя то время, пока мы работаем вместе в терапии. Обычно клиенты легко соглашаются на это, однако некоторые чувствуют, что не могут давать долгосрочных обещаний, и тогда нам приходится обновлять наш контракт через заранее обговоренные интервалы времени (порой от сессии к сессии). Я знаю, что среди гештальт-терапевтов мнения относительно контрактов расходятся. Но я убежден в том, что существует имплицитная тяга к жизни через человеческое достоинство клиентов, перешагивающих порог моего терапевтического кабинета. Я инвестирую в эту тягу и в рамках антисуицидального контракта чувствую больше свободы для исследования хитросплетений суицидальных тенденций моих клиентов.

Внутри государственных психологических служб существует неизменное давление на специалиста в плане /надежности/ профилактики отклоняющегося поведения клиентов этих служб. Такое давление открытым и скрытым образом формирует поле терапии. Страх судебного разбирательства или вызова к следователю может приводить к защитному поведению специалиста в его практике и пронизывать терапевтическую рамку. Читая учебную литературу, мы из хороших намерений полагаемся на точку зрения ее автора, которая подсвечивает субъективное, авторское восприятие любых рисков. Такая информация формирует поле новой терапевтической встречи и может оказать негативное влияние на уровень контакта в ней. Нам важно учитывать, что контакт с клиентом формируется еще до того как встреча состоится в реальности. Blaize (2003) предполагает, что предшествовавшая информация относительно риска диссоциации может увеличивать ее вероятность. Кажется правдоподобным предположение, что предшествующее знание о риске может увеличивать вероятность его реализации, особенно это касается диссоциативных процессов – ключевых в суицидальном и самоповреждающем поведении. С точки зрения теории поля, риск сам по себе может становиться более значительным, выпуклым в поле клиента в том случае, если все вокруг фокусируется на потенциальной угрозе сильнее, чем на феноменологии клиента. Трагичная ирония может заключаться в том, что если мы смотрим на клиента сквозь линзу, слишком густо окрашенную проблемами суицида или самоповреждений, то тем самым мы поддерживаем их незримое присутствие в фоне отношений и, таким образом, способствуем сохранению более высокого уровня реализации этих самых рисков.

Несмотря на проблему вероятной поддержки саморазрушающих импульсов в поле отношений, я думаю, мы должны принимать к сведению историю клиента. Она раскрывает факты и паттерны пространства жизни клиента, что может указывать не только на факторы риска, но и на то, как клиент ранее с успехом творчески приспосабливался к ее/его окружению, а “также и на то, какие аспекты клиентского опыта с большой долей вероятности будут повторены” (Tobin, 1985). Естественно, мы исследуем “здесь и сейчас” в опыте клиента, но настоящее не изолировано, а связано с прошлым и будущим (Мерло-Понти, 1962). Оно также связано с более широким полем ситуаций, которое терапевту предстоит исследовать. Это поле, которое мы можем примерно обозначить как “поле поддержки”, включает такие сферы, как политику, занятость, финансовое обеспечение, вдохновение, социальные связи, культуру, интересы, семью, друзей, включенность/недостаток включенности в социальные программы помощи.

Нам важно держать баланс между исторически сложившимися паттернами клиента и чрезмерной опорой на эти ожидания, конфигурирующими поле терапии, хотя оценка рисков уже по своему определению базируется на паттернах, используемых в настоящем и в прошлом. Можно рассматривать историю с точки зрения исследования-обнаружения того, какая ситуация из прошлого осталась незавершенной для клиента, и как клиент останавливает себя от ее завершения.

3. Расширяя поле

Чтобы понимать “рискованное поведение” другого, мы должны рассматривать это поведение через призму, которая способна ухватить многогранную, многослойную реальность пограничного поля. Изоляция – продукт западной индивидуалистической культуры. Параллельно с пространством для индивидуальных изменений, творческой экспрессии, предпринимательского мастерства и социальной мобильности находятся паранойя, навязчивости, тревожные состояния самоизоляции, социальные фобии и депрессия изоляции. Технологический прогресс, рожденный нашей любовью к скорости, дарит нам возможность виртуальных контактактов с другими по всей планете, однако в то же время приводит к параноидно-депрессивному уходу и шизоидному разрыву связей. Эта растущая тенденция к расщепленному селф (к разделению между нами и нашим феноменологическим миром) усиливает возможность “конечной формы рассоединения … смерти (убийства или самоубийства)” (Saner, 1989). Чтобы снизить этот риск, Саре нужно было восстановить осознавание ее потока энергии между средой и селф. В этом процессе роста осознавания мне нужно было оставаться внимательным к культурным предрассудкам (cultural bias), чтобы видеть, как энергия течет от индивида к среде, к окружению. “Наше собственное тело в мире – как сердце в организме” (Мерло-Понти, 1962).

4. Фиксированные гештальты как поддержка

То, что обычно мы называем “безопасностью”, цепляется за бесчувственность, отвергая риск неизвестного, вовлечено в поглощающее удоволетворение… Безопасное состояние лишено интереса, оно незаметно; человек в безопасности никогда этого не замечает, но всегда чувствует, что рискует ею, и это действительно так
Perls, Hefferline and Goodman (1951,p.233)

Эта иллюзия безопасности не может инкапсулировать возбуждение, не может способствовать росту, но у нее есть своя функция, и она, скорее всего, служит поддержке. Если иллюзия стабильности достигается посредством разыгрывания новых вариаций фиксированных гештальтов и поддержания не соответствующих контексту способов бытия, то она во многом может быть не только несоответствующей, но и направленной на предотвращение рассматриваемого нами жизненного кризиса. В кризисных ситуациях задачей становится, скорее, выдержать, а не пойти на риск, клей предпочтительнее растворителя (Stratford and Brallier, 1979). Для суицидальных клиентов шаги к полной интеграции изменений требуют времени. Достижение воплощенного чувства заземленности — это не просто метафорически или реально поставить ноги на пол, когда сталкиваешься с опытом прошлого, лишающего стабильности. Если новый символический или экспериментальный опыт творческого приспособления формируется слишком быстро и стоит на подвижном основании, то мы создаем рецепт скорее фрагментации, а не интеграции.

В описанной выше работе я сохранял бдительность в анализе отношений между возникающими фигурами клиентки и ее фоном и способностью Андреа интегрировать новые фигуры, в особенности те, что конфликтно сочетались с ее старыми убеждениями о себе.
Когда появляются такие конфликты, в частности, когда новая фигура еще неясно вырисовывается на заново формирующемся горизонте клиента, риск возрастает быстро и драматично.

Внутри гештальт-терапевтической практики существует недопонимание и ряд упрощенных идей вокруг разворачивания ретрофлексии в отношении суицидального/самоповреждающего поведения клиента. Конечно, существуют школы гештальт-терапии, которые твердо верят в более связывающий подход, чем стиль “бум-бум-терапии”(Йонтеф 1993, Резник 1995) в экспериментах. Стэмлер (2009), Ли (2007) и соавторы выявили циркулярную природу катарсического выражения гнева. Данные исследований нейронаук позволяют думать, что специализирующиеся на катарсической экспрессии чувств подходы во многих случаях противопоказаны. Тогда как я полагаю, что такой процесс как ретрофлексия неизменно поддерживается фоновыми (ground) интроектами. А раз так, то едва ли возможно развернуть этот процесс с помощью нескольких катарсических экспериментов, хотя аккуратно выстроенный эксперимент может помочь в управлении самодеструктивными импульсами. Когда суицидальное намерение присутствует, нам нужно исследовать, что работало до этого момента для этого клиента и как эти успешные стратегии можно безопасным образом адаптировать, чтобы дать возможность клиенту безопасно контейнировать свои аффекты до той поры, пока достаточное количество поддержки не сформировало устойчивое изменение. Возможно, Перлз и сказал, что суицид это ретрофлексированный импульс убийства, но он также приглашал нас рассматривать сопротивление как нашего помощника.

5. Значимость феноменологии клиента

Для выживания важна степень интегрированности селф. Каким именно образом достигается эта степень – вопрос вторичный по отношению к способности достигать достаточно стабильного уровня. Возвращаясь к метафоре “клея и растворителя” (Stratford and Brallier, 1979), то, что мы можем воспринимать как знаки дезинтеграции, на самом деле может оказывать действие “клея” для клиента, а то, что мы, напротив, считаем “обычной нормой” или “здоровым”, может переживаться индивидом как “растворитель”. Многие живут свою жизнь, наполненную тем, что другой мог бы назвать бредовыми идеями, обсессиями, навязчивостями, нелепым поведением, галлюцинаторным опытом, но этот опыт необязательно является угрожающим их жизни. Несмотря на то, что такие способы бытия могут увеличивать риск, они могут выполнять поддерживающую функцию.

Уилер (Wheeler,1998) в отношении того, что он называл “поддержкой-всего-поля” утверждает: “в случае радикального провала такой поддержки селф начинает меняться в сторону саморазрушения”. Результатом такого разрыва селф и поддержки поля становится опыт переживания “селф-вне-связей”, опыт полной изоляции. В таком состоянии единственной альтернативой выражению агрессивных импульсов становится разворот селф против себя как такового. Этот процесс расщепления у суицидального клиента может привести его к ощущению отдельной от него силы, которая овладевает им, или к переживанию безнадежности нисходящей спирали собаки-сверху/собаки-снизу. Эта депрессивная спираль может быть не опасной для жизни до тех пор, пока клиент мотивационно снижен. Но любое внезапное повышение уровня активности может привести к действию, когда суицидальная идея переходит в намерение.

Также и в случае, если клиент диссоциирует желание совершить самоубийство, он будет находиться в очень уязвимом и опасном положении, когда это желание всплывет на поверхность. Поведение с высокой долей вероятности будет импульсивным и пограничным по своему качеству (Маnn, 2010). Опять же, суицидальные мысли могут быстро перейти в действия, если клиент теряет контакт с тем, что выполняло для него функцию поддержки. В этих обстоятельствах нам нужно оценить, какую функцию выполняет диссоциативное поведение, и работать над повышением чувствительности клиента в отношении простых ежедневных опор.

Следующий угрожающий жизни сценарий разворачивается в случае, если человек развил хрупкое селф и в данный момент отчужден от своего пространства жизни. Когда такой человек достигает контакта со своим актуальным полем конгруэнтным, соответствующим образом, переживание уничтожающего стыда может привести к суицидальному поведению. Это ощущение потери управляемости может стать результатом эффективной терапии и может указывать на необходимость изменить ее курс. Jacobs(1995) предполагает, что суицид может быть самым драматичным выражением стыда: подогреваемое стыдом желание спрятаться ото всех навсегда. Если, как утверждает Джекобс, существует тесная связь между опытом сильного стыда и суициом, то, следовательно, развитие устойчивости к переживанию стыда внутри надежных отношений увеличивает безопасность, а недостаток такой устойчивости является фактором риска.

6. Необходимость сохранения надежных отношений

Риск для селф увеличивается в случае, если человек не может поддерживать уровень длительных и постоянных отношений. В терапии это может проявляться в том, что клиент воспринимает каждую сессию как отдельное событие, лишенное своей истории. В выстраивании способности клиента удерживать связь событий может принести пользу, если мы в дополнение к другим формам контакта между сессиями (например, телефонный звонок, письмо на электронную почту, текст) предложим клиенту что-либо физическое – нечто, что, на наш взгляд, может выполнять функцию переходного объекта. Кто-то, у кого не было опыта поддерживающей среды, нуждается в этом, чтобы натренировать свою способность выделять поддерживающие элементы в своем окружении и контактировать с ними.

7. Соотношение оценки риска и эстетического критерия

Эстетический критерий определятеся как “данная в непосредственном опыте подлинная реальность” (Bloom, 2003, p.72). Он не имеет отношения к абстрактной “карте” или гипотезам о том, что влияло, влияет или могло бы влиять на переживание потока контактирования. Оба – и клиент, и терапевт, — переживают прерывания. Сейчас мы обсуждаем ежеминутную форму оценки и диагностики – как это может нам помочь в оценке возможного риска? Или, с другой стороны, как оценка в текущем моменте может помочь нам строить предположения о будущем? Настоящее не существует в изоляции; соответственно, эстетический критерий, проявленный в настоящем, связан с таким же в прошлом. Можно обнаружить паттерн и стиль формирования (или неспособности к формированию) эстетического критерия в некоем временном промежутке, что и ляжет в основу оценки вероятного поведения в будущем. Как всегда, мы должны быть готовы с легкостью отбросить наши ожидания, однако паттерны действительно повторяются и то, как именно, содержится в истории клиента. “Витальность поля организм/среда – одно из подлинных качеств формирующейся фигуры, данных нам в ощущениях, витальность также составляет глубинное ядро жизни с точки зрения гештальт-терапии” (Блум, 2005).

В свою очередь, я задаюсь вопросом, можно ли считать фигуры, регулярно ослаблямляемые через слияние или дистанцирование (в результате чего уменьшается гибкость контактной границы) чем-то вроде подсказок-маркеров смерти в понимнии гештальт-терапии. Предполагаю, что постоянную неудачу в процессе формирования хорошей формы можно рассматривать как существенный фактор риска вместе с такими процессами, как проекция, ретрофлексия и слияние, которые на символическом уровне поддерживаются базовыми интроектами.

Автономия и идентичность развиваются в течение всей нашей жизни. И их развитие будет поддержано или ограничено в зависимости от степени проницаемости/ригидности нашей границы контакта в конкретных ситуациях. В этом смысле полнота и глубина нашего развития будет зависеть от эстетического критерия, в соответствии с которым мы формируем гештальты. Мы не можем научиться быть творческими, мы просто таковыми являемся, используя свою креативность — для взращивания, ослабления или разрушения нашего бытия- в-мире. В конечном счете, это наш выбор. Одной из наших задач как гештальт-терапевтов является оценка степени риска того способа творческого приспособления, которое использует клиент.

8. Повторяющиеся и рекурсивные петли

Терапевтический процесс часто движется по спирали. Рискованное поведение, как и другие виды бытия, так часто повторяется. Без способности к формированию рекурсивных петель мышления (Резник, 1997; Джекобс, 2003) клиент может просто срываться в навязчивое повторение.

В сущности, рекурсивные петли являются способом сохранения целостного опыта в его связности с актуальной ситуацией. Рекурсивные петли способствуют тому, чтобы клиент смог переориентироваться на ситуацию в настоящем, освобождают его от цепких оков, притягивавших его назад к прошлой травме, заключавших его в устаревшие способы бытия. Однако, как обычно, все не так однозначно. Как и во многих аспектах человеческого поведения, одно нельзя четко отделить от другого: всякий поведенческий акт (в том числе рискованное поведение) сочетает в себе черты рекурсивной петли и повторяющегося цикла.

В качестве иллюстрации сошлюсь на нашу с Андреа работу. Рекурсивные петли очевидно прослеживались в развитии ее способов самовыражения и растущей страсти к искусству. Повторяющиеся циклы до сих пор сохраняются в ее жизни в виде менее тяжелых, поддающихся большему сознательному контролю круговых порезов ног и предплечий. В периоды, когда она внезапно перестает наносить себе какие-либо порезы, сохраняются завуалированные формы самодеструктивного поведения в виде курения и чрезмерных занятий. Оценивая риск в случае Андреа, я наблюдал за развитием ее рекурсивных петель и держал на контроле повторяющееся рискованное поведение.

9. Осмысляя восприятие риска

“Тайный ресентимент, не упомянутый и не выраженный, ретрофлесируется и превращается в чувство вины и бесполезности – в пытку, из которой смерть будет единственно возможным выходом”

(L. Perls, 1989, pp. 8-9)

Как мы уже обсуждали, очевидно, существует много больше взаимосвязанных процессов, составляющих ткань отношения суицидальной личности к ее миру, чем только ретрофлексия. Однако, чтобы осмыслить целое, нужно понять его части. В деле оценки риска мы должны думать о том, как данный процесс может выглядеть и какие интервенции могут быть показаны, а какие – противопоказаны.

В свою очередь, осознавая, что процесс перечисления маркеров риска будет ограничивющим и расщепляющим, я предлагаю читателю в качестве начального пункта размышлений нижеследующие свои мысли, опираясь на которые можно строить, пускать в дело или отбрасывать. Исходя из опыта своей работы, я предполагаю, что суицидальное и самоповреждающее поведение характеризуется и/или обостряется следующим:

1. Неспособностью ощущать, принимать во внимание тот факт, что я являюсь частью контактной границы клиента и клиент является частью моей контакт-границы.
2. Способность клиента контактировать с окружением достаточно поддерживающим для себя образом является хрупкой и неустойчивой.
3. Способность окружения клиена контактировать с ним/ней достаточно поддерживающим образом является хрупкой и неустойчивой.
4. Формирование жесткой, непроницаемой границы контакта, итогом чего становится изоляция и разрыв связей между клиентом и его окружением.
5. Наоборот, слишком проницаемая контактая граница, проявляющаяся в сложностях дифференцировки между питательной и отравляющей средой.
6. Быстрая мобилизация энергии в ответ на импульс, которая затем ретрофлексируется.
7. Весь процесс поддержан, вероятнее всего, интроекцией, скорее всего, базовыми убеждениями.
8. Неудача в том, чтобы охватить взглядом поле ситуации, в котором разворачивается индивидуальный процесс клиента, поведение рассмаривается отдельно от ситуации, в результате чего усиливается разрыв связей и изоляция. Трагично, что такая композиция может неосознанно быть поддержана и усилена в терапии, если попытка теоретического осмысления процесса потерпела неудачу.
9. Слабая укорененность (groundness) клиента в настоящем, в результате чего клиент не может выдерживать тревогу неопределенности.

В рамках базовых принципов гештальт-терапии, включающих феноменологию, теорию поля и диалог, каждому из нас нужно развить свой индивидуальный стиль оценки риска. Поступая таким образом при встрече с другим в череде ежесекундно меняющихся событий, не укладывающихся ни в одну теорию или проверочный список, мы оказываемся в “пространстве между”. Карта никогда не заменит территорию, но она нужна для исследования последней. Искусство хорошей гештальт-терапии и оценки риска заключается в узнавании момента, когда карта не соответствует реально сидящему напротив нас человеку и его ситуации.

“Чтобы достичь знания, накапливай вещи каждый день. Чтобы достичь мудрости, избавляйся от вещей каждый день”

(Лао-Цзы, 1993)